各縣（市）醫療保障局、市局各分局，各區、縣（市）財政局：

　　為切實保障醫保資金安全，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫保資金行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，現將《紹興市欺詐騙取醫療保障資金行為舉報獎勵實施細則（試行）》印發給你們，請認真貫徹執行。

　　紹興市醫療保障局         紹興市財政局

　　2019年4月19日

紹興市欺詐騙取醫療保障資金行為舉報獎勵實施細則（試行）

　　第一章  總  則

　　第一條  為切實保證醫療保障資金（以下簡稱醫保資金）安全，嚴厲打擊欺詐騙取醫保資金行為,根據《中華人民共和國社會保險法》《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(醫保發〔2018〕22號)和《浙江省欺詐騙取醫療保障資金行為舉報獎勵實施辦法》（浙醫保聯發〔2019〕4號）等規定,結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條  公民、法人或其他社會組織(以下簡稱舉報人)對醫療保障經辦機構工作人員，定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員,以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫保資金行為進行舉報,提供相關證據、線索,經查證屬實,應予獎勵的,適用本辦法。

　　舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員的,不適用本辦法。

　　本辦法所稱的醫保資金是指由醫療保障部門管理的職工醫療保險、城鄉居民醫療保險、生育保險、大病保險、長期護理保險等專項基金以及醫療救助、補充醫療保險等專項資金。

　　第三條  各級醫療保障行政部門負責本轄區醫保資金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作。

　　舉報案件跨地區的,由兩個或以上統籌地區醫療保障部門分別或聯合調查處理的,相應統籌地區醫療保障部門分別就涉及本統籌區域內醫保資金的舉報查實部分進行獎勵。

　　第四條  各級醫療保障部門設立舉報獎勵資金，獎勵經費由同級財政部門予以保障，專款專用，并接受財政、審計等部門的監督檢查。 

　　第五條  公民、法人或其他社會組織可以通過醫療保障部門向社會公布的舉報電話、門戶網站、電子郵箱等途徑進行舉報。

　　舉報人可實名舉報,也可匿名舉報。

　　第二章  獎勵條件

　　第六條  本辦法所稱欺詐騙取醫療保障資金行為主要包括:

　　（一）定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

　　1.弄虛作假行為：偽造或涂改病歷、處方、費用清單、檢查檢驗報告、疾病診斷證明等醫療文書的；為參保人員提供虛假發票的；采用讓參保人員虛假住院等手段，騙取醫保資金的；

　　２.盜刷社會保障卡（醫保卡）行為：違規留存、收集參保人員證歷本、社會保障卡等，盜刷醫療保費用的；

　　３.串換藥品（醫療耗材）行為：將生活用品、保健品、耗材等不應由醫保資金支付的物品串換成醫保資金可以報銷的藥品、醫用耗材、物品的；

　　４.亂收費行為：未按規定的醫療服務價格亂收費、多收費的；

　　５.違規結算行為：為未簽訂醫保服務協議、暫停醫保服務協議的醫藥機構提供刷卡記賬服務的。

　　(二)參保人員的欺詐騙保行為

　　1.出借、轉讓本人社會保障卡（醫保卡）給他人使用的；

　　2.偽造或者冒用他人社會保障卡（醫保卡）就醫的；

　　3.偽造或涂改醫療發票及病歷、處方、費用清單、檢查檢驗報告等醫療文書的；

　　４.變賣用社會保障卡（醫保卡）購買的藥品、醫療器械、醫用耗材或診療項目的；

　　５.不符合參保條件的人員，提供虛假證明材料參保，騙取醫保待遇的。

　　(三)醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為

　　1.利用職務和工作便利，偽造材料內外勾結騙取醫保資金的；

　　2.泄露用人單位和參保人員個人信息造成惡劣影響或導致醫保資金損失的。

　　(四)其他欺詐騙取醫保資金的行為

　　第七條  舉報人舉報事項同時符合下列條件的,給予獎勵:

　　（一）所舉報的欺詐騙保行為發生在本市行政區域內；

　　（二）有明確的被舉報對象和具體違法事實或者違法犯罪線索；

　　（三）舉報情況經查證屬實,造成醫保資金損失或因舉報避免醫保資金損失;

　　（四）舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障行政部門掌握;

　　（五）舉報人實名舉報或者能夠核實舉報人有效身份的匿名舉報；

　　（六）舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

　　舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店內部人員、原內部人員,并提供可靠證據、線索的可適當提高獎勵標準。

　　第八條  有下列情形之一的，不屬于本辦法獎勵范圍：

　　（一）舉報人未提供有效聯系方式，相關部門無法聯系舉報人的；

　　（二）采取利誘、欺騙、脅迫、暴力等不正當方式進行舉報的；

　　（三）最終認定的欺詐騙保事實與舉報事項不一致的；

　　（四）其他不符合法律、法規規定的獎勵情形。

　　第九條   最終認定的欺詐騙保事實與舉報事項部分一致的，只計算相一致部分的獎勵金額；除舉報事項外，還認定其他欺詐騙保事實的，其他欺詐騙保事實部分不計算獎勵金額。

　　第十條  各級醫療保障部門可結合本行政區域實際，按照資金損失金額、獎勵等級等因素綜合計算獎勵金額，每起案件的獎勵金額最高不超過10萬元。

　　（一）舉報獎勵根據舉報證據與欺詐騙保事實查證結果，分為三個獎勵等級：

　　一級：提供與案件有關的直接證據，按查實醫保資金損失金額的5％給予獎勵。按此計算不足2000元的，給予2000元獎勵。

　　二級：提供部分證據的，按查實醫保資金損失金額的3％給予獎勵。按此計算不足1000元的，給予1000元獎勵。

　　三級：提供有一定價值線索的，按查實醫保資金損失金額的1％給予獎勵。按此計算不足500元的，給予500元獎勵。

　　（二）欺詐騙保行為不涉及醫保資金損失，但舉報內容屬實的，或因舉報避免醫保資金損失的，給予500元獎勵。

　　（三）經各級醫療保障部門認定，由定點醫療機構、定點零售藥店內部人員舉報的，可按照上述標準加倍計算獎勵金額，但不得超過10萬元。

　　第十一條  兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的,按舉報時間先后，以第一舉報人為獎勵對象;聯名舉報的,按一個舉報人獎勵額度進行獎勵,獎勵資金由舉報人協商分配。

　　對同一舉報人提起的兩個或者兩個以上有包含關系的舉報事項，相同內容部分不重復獎勵。

　　第三章  獎勵程序

　　第十二條  醫療保障部門對舉報案件依法查處后將獎勵通知書書面告知舉報人（詳見附件）。

　　第十三條  醫療保障部門要規范審批權限和程序，及時兌付獎金。舉報獎勵金額超過5000元的，通過集體審議研究決定。填制《舉報欺詐騙取醫療保障資金行為獎勵審批表》，按照權限和程序審批后，向舉報人發出獎勵通知書，通知舉報人辦理領獎手續。

　　第十四條 舉報人應當自收到醫療保障部門獎勵通知書之日起30個工作日內，憑居民身份證領取獎勵資金。

　　舉報人無正當理由逾期未領取的，視為放棄獎勵權利。

　　第十五條  舉報人不能親自領取獎金的，可由代理人代為領取。由代理人代為領取的，必須出具舉報人的書面授權委托書、舉報人和代理人的居民身份證以及獎勵通知書。

　　舉報人是法人或非法人組織，可以委托本單位工作人員代行領取獎金，代領人應當持委托人的書面授權委托書和代領人的居民身份證辦理領取獎金手續。

　　第十六條  舉報人或者代領人領取獎金時，應當在《舉報欺詐騙取醫療保障行為獎金領取憑證》上簽名，并注明居民身份證號碼。

　　第十七條  獎勵資金的支付，按照國庫集中支付制度有關規定執行。獎勵資金采取非現金支付方式支付。各級醫療保障部門應開辟便捷的兌付渠道，便于舉報人領取獎勵資金。

　　第四章  監督管理

　　第十八條  各級醫療保障部門支付獎勵資金時,應當嚴格審核,防止騙取冒領。每項舉報獎勵應當建立檔案，并做好匯總統計工作。

　　第十九條  各級醫療保障部門及其相關工作人員應當依法保護舉報人合法權益,嚴格執行保密相關規定。未經舉報人同意，不得以任何方式透露舉報人身份、舉報內容和獎勵等信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的,按相關規定處理。

　　第二十條  舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任；構成犯罪的，移送司法機關處理。

　　第五章  附  則

　　第二十一條  本細則由市醫療保障局、市財政局負責解釋。

　　第二十二條  本細則自印發之日起生效；請各地參照執行。

　

附件1

舉報欺詐騙取醫療保障資金行為獎勵審批表

編號：

附件2

舉報欺詐騙取醫療保障資金行為獎勵通知書

                                 編號：

   

 （舉報人姓名）  ：

你于   年    月   日舉報（主要違規內容）     。經查，   （主要違規事實及認定資金損失金額） 屬實（基本屬實），根據《紹興市欺詐騙取醫療保障資金行為舉報獎勵實施細則（試行）》，決定給予     （大寫） 元獎勵。

請自收到本通知書之日起30個工作日內，持本人有效身份證原件和銀行卡至  （領取地點）　領取獎勵金。逾期不領取的，視為放棄。

特此通知。

聯系人：              電話： 

 

（蓋章）

年  月  日

 

 

（本獎勵通知書一式二份，一份交舉報人、一份存入獎勵檔案。）

 

 

 

 

附件3

舉報欺詐騙取醫療保障資金行為獎金領取憑證

編號：